SSRI: sześć substancji, mechanizm i działania niepożądane

Sześć substancji czynnych z grupy SSRI i to, co je od siebie odróżnia

Wszystkie leki z tej grupy działają według tej samej zasady, ale nie są wymienne jeden do jednego. Różnią się zakresem zarejestrowanych wskazań, listą przeciwwskazań, interakcjami oraz dostępnymi postaciami. Poniższe zestawienie opiera się na ChPL produktu referencyjnego wskazanego w karcie każdej substancji; preparaty innych wytwórców z tą samą substancją mogą mieć nieco inne wskazania, moce i postaci.

Substancja czynna	Przykładowe preparaty w obrocie	Wskazania w ChPL produktu referencyjnego	Postaci i moce w obrocie
Sertralina	Sertralina występuje m.in. jako Asertin, Zoloft, Stimuloton i ApoSerta	Sertralina ma wskazania: epizody dużej depresji i zapobieganie ich nawrotom, lęk napadowy, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (także u pacjentów w wieku 6-17 lat), zespół lęku społecznego, PTSD	Sertralina jest dostępna w tabletkach powlekanych 25, 50, 100 i 150 mg
Escytalopram	Escytalopram występuje m.in. jako Escitil, Lexapro, Depralin i Mozarin	Escytalopram ma wskazania: epizody dużej depresji, lęk paniczny z agorafobią lub bez, fobia społeczna, zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne	Escytalopram jest dostępny w tabletkach powlekanych, tabletkach rozpadających się w jamie ustnej i kroplach doustnych
Cytalopram	Cytalopram występuje m.in. jako Citabax, Cipramil i Aurex	Cytalopram ma wskazania: zaburzenia depresyjne oraz lęk napadowy z agorafobią lub bez agorafobii	Cytalopram jest dostępny w tabletkach powlekanych 10, 20 i 40 mg
Fluoksetyna	Fluoksetyna występuje m.in. jako Bioxetin, Andepin i Seronil	Fluoksetyna ma u dorosłych wskazania: epizody dużej depresji, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, bulimia jako uzupełnienie psychoterapii; u dzieci od 8. roku życia wyłącznie umiarkowany lub ciężki epizod depresji	Fluoksetyna jest dostępna w kapsułkach i tabletkach 10 mg oraz 20 mg
Paroksetyna	Paroksetyna występuje m.in. jako Rexetin, Seroxat i Paxtin	Paroksetyna ma wskazania: ciężki epizod depresji, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, lęk napadowy, fobia społeczna, zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenie stresowe pourazowe	Paroksetyna jest dostępna w tabletkach 20 mg i 40 mg
Fluwoksamina	Fluwoksamina występuje w Polsce jako Fevarin	Fluwoksamina ma wskazania: duże zaburzenia depresyjne oraz zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne	Fluwoksamina jest dostępna w tabletkach powlekanych 50 mg i 100 mg

Przeciwwskazania i interakcje, które odróżniają poszczególne substancje

Sertralina ma szeroki zakres wskazań, obejmujący także zapobieganie nawrotom depresji, i obok fluwoksaminy jest jedynym lekiem z tej grupy, który ChPL dopuszcza u dzieci i młodzieży z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Jej ChPL przeciwwskazuje łączenie z pimozydem oraz z nieodwracalnymi inhibitorami MAO, między którymi a sertraliną muszą zostać zachowane odstępy czasowe.

Escytalopram (escitalopram) i cytalopram łączy wspólna przestroga kardiologiczna: oba są przeciwwskazane u osób z rozpoznanym wydłużeniem odstępu QT lub wrodzonym zespołem długiego QT, a także w połączeniu z innymi lekami wydłużającymi QT. Z tego powodu charakterystyka hydroksyzyny, uzgodniona w procedurze EMA, wymienia oba te leki wśród połączeń przeciwwskazanych. Escytalopramu nie łączy się także z moklobemidem ani linezolidem ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego.

Fluoksetyna pozostaje w organizmie przez kilka tygodni po przyjęciu ostatniej dawki, co ChPL każe uwzględniać przy zmianie leczenia na inny preparat. Jest przeciwwskazana razem z metoprololem stosowanym w niewydolności serca. U dzieci i młodzieży jej jedynym wskazaniem jest epizod depresji o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, gdy kilka sesji psychoterapii nie przyniosło odpowiedzi; w innych wskazaniach nie stosuje się jej w tej grupie wiekowej.

Paroksetyna ma rozbudowaną listę wskazań lękowych. Jej ChPL przeciwwskazuje łączenie z tiorydazyną i pimozydem, a przy leczeniu tamoksyfenem zaleca, w miarę możliwości, unikanie paroksetyny. Wśród możliwych objawów po jej odstawieniu ChPL wymienia także wrażenie wstrząsów elektrycznych i szum w uszach.

Fluwoksamina silnie wpływa na enzymy wątrobowe metabolizujące inne leki. Jest przeciwwskazana z tyzanidyną, pimozydem i ramelteonem, a ChPL lorazepamu wymienia ją wśród inhibitorów cytochromu P450, które spowalniają rozkład benzodiazepin i mogą nasilać ich działanie.

Mechanizm działania: co oznacza selektywne hamowanie wychwytu serotoniny

Serotonina jest neuroprzekaźnikiem uwalnianym przez komórki nerwowe do szczeliny synaptycznej. Po przekazaniu sygnału zostaje z powrotem wychwycona przez neuron, który ją wydzielił. Leki SSRI blokują ten wychwyt zwrotny, przez co serotonina dłużej pozostaje dostępna dla receptorów kolejnej komórki.

Słowo „selektywne” ma tu konkretne znaczenie. ChPL sertraliny opisuje ją jako silny i swoisty inhibitor wychwytu serotoniny o bardzo słabym wpływie na wychwyt noradrenaliny i dopaminy, pozbawiony powinowactwa do receptorów muskarynowych, histaminowych, adrenergicznych, GABA oraz benzodiazepinowych. To odróżnia SSRI od starszych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, które działają na wiele układów jednocześnie, a także od benzodiazepin, których działanie opiera się na receptorze GABA.

Efekt kliniczny nie pojawia się po pierwszej tabletce. ChPL escytalopramu i cytalopramu podają, że działanie przeciwdepresyjne uzyskuje się zazwyczaj po 2-4 tygodniach, a ChPL paroksetyny opisuje początek poprawy po pierwszym tygodniu, wyraźniejszy od drugiego. Po ustąpieniu objawów depresji charakterystyki zalecają kontynuację terapii przez co najmniej 6 miesięcy, aby utrwalić efekt i ograniczyć ryzyko nawrotu. Decyzję o długości leczenia podejmuje lekarz prowadzący.

Rozpoznania, w których stosuje się leki SSRI

Wspólnym mianownikiem wskazań jest depresja: każda z sześciu substancji ma zarejestrowane leczenie epizodów depresyjnych. Drugą dużą grupę stanowią zaburzenia lękowe, czyli lęk napadowy z agorafobią lub bez niej, fobia społeczna, zaburzenie lękowe uogólnione oraz zaburzenie stresowe pourazowe. Trzecią jest zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, wymienione w ChPL sertraliny, escytalopramu, fluoksetyny, paroksetyny i fluwoksaminy. Fluoksetyna ma ponadto wskazanie w bulimii, wyłącznie jako uzupełnienie psychoterapii.

U osób przed 18. rokiem życia możliwości są wyraźnie węższe. ChPL cytalopramu, escytalopramu i paroksetyny nie przewidują ich stosowania u dzieci i młodzieży, sertralina i fluwoksamina są u niepełnoletnich przewidziane tylko w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym, a fluoksetyna tylko w depresji umiarkowanej lub ciężkiej, łącznie z psychoterapią.

Rozpoznanie choroby i wybór konkretnej substancji należą do psychiatry na wizycie. Lekarz bierze pod uwagę objawy, choroby współistniejące, pozostałe przyjmowane leki, wcześniejsze doświadczenia z farmakoterapią oraz plany prokreacyjne. Charakterystyki SSRI zwracają uwagę, że leki z tej grupy mogą zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego, dlatego informacja o ciąży lub jej planowaniu zawsze powinna trafić do lekarza.

Działania niepożądane SSRI: które są częste, a które wymagają czujności

Większość dolegliwości pojawia się w pierwszych dniach lub tygodniach i z czasem słabnie. ChPL escytalopramu podaje, że działania niepożądane występują najczęściej w pierwszym lub drugim tygodniu leczenia, a ChPL cytalopramu, że zwykle znacznie zmniejszają się wraz z poprawą stanu psychicznego. W zbiorczej analizie badań z sertraliną u dorosłych nudności zgłaszało 24% pacjentów, bezsenność 19%, a biegunkę 18%; sama ChPL zaznacza, że objawy te zależą od dawki i często przemijają w dalszym okresie terapii.

Ze strony układu nerwowego i przewodu pokarmowego najczęściej opisywane są:

nudności, biegunka, suchość w ustach i niestrawność;
ból głowy, zawroty głowy, drżenie oraz senność albo przeciwnie, bezsenność i nietypowe sny;
wzmożone pocenie się i uczucie zmęczenia;
zaburzenia seksualne: osłabienie popędu, trudności z osiągnięciem orgazmu, u mężczyzn zaburzenia wytrysku; ChPL cytalopramu i fluoksetyny klasyfikują osłabienie libido jako częste;
zmiany apetytu i masy ciała, opisywane w charakterystykach w obu kierunkach.

Objawy, z którymi należy pilnie skontaktować się z lekarzem

Charakterystyki opisują też zdarzenia rzadsze, lecz poważne. Zespół serotoninowy, czyli połączenie pobudzenia, drżenia, skurczów mięśni i wysokiej temperatury ciała, może wystąpić zwłaszcza przy łączeniu SSRI z innymi lekami serotoninergicznymi, na przykład tryptanami, tramadolem i innymi opioidami czy tryptofanem. ChPL fluwoksaminy odnotowuje przypadki zaburzeń seksualnych utrzymujących się mimo odstawienia leku. Leki z tej grupy zwiększają skłonność do krwawień, co ma znaczenie przy jednoczesnym przyjmowaniu leków przeciwzakrzepowych, kwasu acetylosalicylowego czy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a u osób starszych mogą obniżać stężenie sodu we krwi.

Najważniejsze ostrzeżenie z punktu 4.4 ChPL dotyczy jednak nastroju. W pierwszych tygodniach terapii oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić. Metaanaliza badań przywołana w ChPL sertraliny wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób przed 25. rokiem życia przyjmujących leki przeciwdepresyjne. Pacjent i jego bliscy powinni obserwować każdą niepokojącą zmianę zachowania; w razie jej wystąpienia należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem, a w bezpośrednim zagrożeniu życia dzwonić pod numer 112.

Z tym okresem wiąże się także akatyzja, czyli przykre uczucie wewnętrznego niepokoju i niemożność usiedzenia w miejscu. Według ChPL sertraliny pojawia się ona najczęściej w ciągu pierwszych kilku tygodni, a samodzielne zwiększanie dawki może ją pogłębić.

Odstawienie leku SSRI i objawy, które mogą mu towarzyszyć

Przerwanie terapii, zwłaszcza nagłe, często wywołuje objawy odstawienne. W badaniach klinicznych zgłaszało je 23% osób odstawiających sertralinę wobec 12% kontynuujących leczenie, 40% osób kończących terapię cytalopramem wobec 20% kontynuujących oraz 30% pacjentów odstawiających paroksetynę wobec 20% w grupie placebo. W badaniach z fluoksetyną działania niepożądane po przerwaniu leczenia zgłaszało około 60% uczestników zarówno w grupie leczonej, jak i w grupie placebo.

Najczęściej opisywane są zawroty głowy, zaburzenia czucia, w tym mrowienie i wrażenie przechodzącego prądu, zaburzenia snu z intensywnymi marzeniami sennymi, pobudzenie lub lęk, nudności, drżenie i ból głowy. Pojawiają się zwykle w pierwszych dniach po odstawieniu, a sporadycznie nawet po przypadkowym pominięciu dawki. Na ogół mijają samoistnie w ciągu około 2 tygodni, choć u części osób utrzymują się 2-3 miesiące lub dłużej.

Dlatego charakterystyki wszystkich SSRI zalecają stopniowe kończenie terapii zamiast nagłego przerwania. Tempo tego procesu dobiera lekarz do sytuacji pacjenta. Warto pamiętać, że objawy odstawienne nie są tym samym co nawrót choroby, choć mogą go przypominać; ich ocenę również należy pozostawić lekarzowi.

Kontynuacja leczenia SSRI w gabinecie telemedycznym

Leki SSRI wydawane są na receptę (kategoria Rp) i nie figurują w wykazie substancji psychotropowych. Jeżeli psychiatra rozpoznał chorobę i dobrał lek, a terapia jest udokumentowana, przedłużenie recepty może odbyć się zdalnie w ramach e-recepty na leki psychiatryczne.

Wygląda to następująco: wypełniasz formularz z wywiadem medycznym i dołączasz dokumentację dotychczasowego leczenia, wniosek ocenia lekarz (lek. Damian Wojno, PWZ 3211301), a ewentualne pytania dodatkowe padają na czacie. Nie prowadzimy rozmów wideo ani telefonicznych, nie stawiamy rozpoznania i nie rozpoczynamy nowej terapii. Lekarz może odmówić wystawienia recepty, na przykład gdy opis wskazuje na pogorszenie, potrzebę zmiany leku lub brak dokumentacji; wtedy właściwym miejscem jest wizyta u psychiatry. Jeżeli lekarz odmówi, opłata nie podlega zwrotowi, bo dotyczy oceny wniosku.

Przed wypełnieniem wniosku warto przygotować pełną listę przyjmowanych leków, łącznie z preparatami kupowanymi samodzielnie w aptece i suplementami. Wyjaśniamy to szerzej w artykule o tym, dlaczego lekarz pyta o inne leki. Szersze tło całej klasy opisuje strona o lekach przeciwdepresyjnych.

Substancje należące do tej grupy

Źródła

E-recepta psychiatryczna - wniosek wypełnisz w kilka minut.

Przejdź do formularza wniosku · 250,00 zł

Najczęstsze pytania

Czy któryś lek z grupy SSRI rzadziej powoduje przybieranie na wadze?

Charakterystyki nie pozwalają ułożyć takiego rankingu. Zmiany apetytu i masy ciała opisywane są w obu kierunkach; na przykład ChPL cytalopramu klasyfikuje spadek masy ciała jako częsty, a jej wzrost jako niezbyt częsty. Reakcja jest indywidualna i zależy także od przebiegu choroby. Jeśli waga wyraźnie się zmienia, warto omówić to z lekarzem prowadzącym, zamiast samodzielnie przerywać lub zamieniać lek.

Czym SSRI różnią się od leków z grupy SNRI, takich jak wenlafaksyna?

SSRI hamują wychwyt zwrotny wyłącznie serotoniny, natomiast SNRI, takie jak wenlafaksyna czy duloksetyna, blokują wychwyt serotoniny i noradrenaliny. Obie grupy należą do leków przeciwdepresyjnych i mają częściowo wspólne działania niepożądane, w tym zaburzenia seksualne i objawy po odstawieniu. Wybór między nimi zależy od rozpoznania, wcześniejszej odpowiedzi na leczenie i chorób współistniejących, dlatego należy do psychiatry.

Czy przyjmowanie SSRI grozi uzależnieniem?

Charakterystyki nie opisują SSRI jako leków uzależniających w takim sensie jak benzodiazepiny: nie figurują one w wykazie substancji psychotropowych, a ChPL sertraliny podaje, że nie wykazano jej skłonności do nadużywania. ChPL paroksetyny wyjaśnia, że objawy odstawienne nie oznaczają uzależnienia. Organizm przyzwyczaja się jednak do leku, dlatego nagłe przerwanie terapii może wywołać zawroty głowy, zaburzenia snu czy niepokój. Kończenie leczenia warto zaplanować z lekarzem.

Po jakim czasie od rozpoczęcia terapii SSRI widać poprawę?

Według ChPL escytalopramu i cytalopramu działanie przeciwdepresyjne pojawia się zazwyczaj po 2-4 tygodniach regularnego stosowania. Działania niepożądane mogą wystąpić wcześniej niż poprawa nastroju, co bywa zniechęcające. To typowy przebieg, a nie dowód nieskuteczności leku. O ewentualnej zmianie terapii decyduje lekarz po ocenie jej przebiegu.

Czy hydroksyzynę wolno przyjmować razem z lekiem SSRI?

Charakterystyka hydroksyzyny przeciwwskazuje jej stosowanie u każdego, kto przyjmuje lek wydłużający odstęp QT. W dokumentach EMA wymieniono wprost cytalopram i escytalopram. To reguła dotycząca mechanizmu, a nie zestawienie preparatów do wyboru. O bezpieczeństwie każdego połączenia rozstrzyga lekarz znający pełną listę przyjmowanych leków.

Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej ani indywidualnej porady medycznej. O rozpoznaniu, wyborze leku i wystawieniu recepty decyduje lekarz na podstawie wywiadu. W sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia prosimy dzwonić pod 112.