Antydepresanty: grupy, mechanizm i czas działania

Leki przeciwdepresyjne: definicja i zakres zarejestrowanych wskazań

Leki przeciwdepresyjne to substancje, które modyfikują przekaźnictwo serotoninowe, noradrenergiczne lub dopaminergiczne w ośrodkowym układzie nerwowym i w ten sposób zmniejszają objawy depresji. Sama nazwa bywa jednak myląca. Wiele z nich ma w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) również wskazania lękowe, a niektóre także wskazania spoza psychiatrii.

Zakres zarejestrowanych wskazań różni się między substancjami. Sertralina jest wskazana między innymi w epizodach dużej depresji i w zapobieganiu ich nawrotom, w lęku napadowym, w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych, w zespole lęku społecznego oraz w zespole stresu pourazowego (PTSD). Escitalopram ma wskazania w depresji, lęku panicznym, fobii społecznej, zaburzeniu lękowym uogólnionym i zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym. Duloksetyna, obok depresji i lęku uogólnionego, jest stosowana w bólu towarzyszącym obwodowej neuropatii cukrzycowej. Mirtazapina, bupropion i wortioksetyna mają w ChPL jedno wskazanie: epizody dużej depresji.

U dzieci i młodzieży możliwości są wyraźnie węższe. W przypadku fluoksetyny charakterystyka pozwala na leczenie od ukończenia 8 lat, ale tylko wtedy, gdy u dziecka występuje umiarkowany lub ciężki epizod dużej depresji, a 4-6 sesji psychoterapii nie przyniosło efektu. Sertralinę ChPL dopuszcza u pacjentów w wieku 6-17 lat z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi. Leczenie farmakologiczne w tej grupie wiekowej zawsze wymaga oceny specjalisty podczas wizyty.

Podział antydepresantów: grupy, przykładowe substancje i ich wyróżniki

Klasyfikacja opiera się na mechanizmie działania, czyli na tym, na które neuroprzekaźniki i receptory wpływa dana substancja. Poniższe zestawienie porządkuje leki omawiane w serwisie; każdy wiersz opisuje jedną grupę.

Grupa	Przykładowe substancje	Co wyróżnia grupę
SSRI, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny	Do SSRI należą sertralina, escitalopram i fluoksetyna, a także citalopram, paroksetyna i fluwoksamina.	SSRI hamują wychwyt zwrotny serotoniny i praktycznie nie wiążą się z innymi receptorami; najczęściej zgłaszanym działaniem niepożądanym sertraliny są nudności.
SNRI, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny	Do SNRI należą wenlafaksyna i duloksetyna.	SNRI wpływają na dwa neuroprzekaźniki; duloksetyna ma także wskazanie w bólu przy neuropatii cukrzycowej, a przy wenlafaksynie bardzo często zgłaszano pocenie się.
Antagonista presynaptycznych receptorów α2	Przedstawicielem tej grupy jest mirtazapina.	Mirtazapina blokuje receptory α2, 5-HT2 i 5-HT3; blokada receptorów histaminowych H1 odpowiada za jej działanie uspokajające, a wśród częstych działań niepożądanych są zwiększenie apetytu i masy ciała.
Inhibitor wychwytu serotoniny i antagonista receptorów 5-HT2	Przedstawicielem tej grupy jest trazodon.	Trazodon, pochodna triazolopirydyny, jest wskazany w zaburzeniach depresyjnych, także przebiegających z lękiem; według ChPL ma co najwyżej nieznaczne działanie cholinolityczne.
Inhibitor wychwytu noradrenaliny i dopaminy (NDRI)	Przedstawicielem tej grupy jest bupropion.	Bupropion ma minimalny wpływ na serotoninę; w ChPL bardzo często opisywane są bezsenność i ból głowy, a rzadko napady drgawkowe.
Lek modulujący kilka typów receptorów serotoninowych	Przedstawicielem tej grupy jest wortioksetyna.	Wortioksetyna łączy hamowanie transportera serotoniny z bezpośrednim wpływem na kilka receptorów serotoninowych; jej najczęstszym działaniem niepożądanym są nudności.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)	Przykładem TLPD jest amitryptylina.	TLPD to starsza grupa; ChPL trazodonu, odróżniając go od nich, wskazuje na typowe dla TLPD działanie cholinolityczne i wpływ na mięsień sercowy.
Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)	Przykładem jest moklobemid, odwracalny inhibitor MAO-A.	Skojarzenie inhibitorów MAO z innymi antydepresantami jest w wielu ChPL przeciwwskazane, między innymi w ChPL escitalopramu, wenlafaksyny, wortioksetyny i bupropionu.

Leki nowej generacji a starsze preparaty

Potocznie mianem antydepresantów nowej generacji określa się leki inne niż TLPD i klasyczne inhibitory MAO, czyli przede wszystkim SSRI, SNRI, mirtazapinę, trazodon, bupropion i wortioksetynę. Pacjenci pytają także o inne substancje, takie jak agomelatyna, mianseryna czy tianeptyna; każda z nich ma odrębną charakterystykę i własne przeciwwskazania.

Określenia „silny” albo „słaby” antydepresant nie występują w ChPL i nie opisują rzeczywistych różnic między lekami. To, że lek jest nowszy, nie oznacza też, że u konkretnej osoby zadziała lepiej. Praktyczne znaczenie mają: zarejestrowane wskazanie, profil działań niepożądanych, choroby współistniejące, przyjmowane równolegle leki oraz to, jak pacjent reagował na wcześniejsze leczenie.

Mechanizm działania i czas potrzebny na poprawę

Wspólnym mianownikiem tej grupy jest zwiększenie dostępności neuroprzekaźników w przestrzeni synaptycznej. SSRI blokują transporter serotoniny, SNRI dodatkowo transporter noradrenaliny, bupropion działa głównie na wychwyt noradrenaliny i dopaminy, a mirtazapina wzmaga przekaźnictwo noradrenergiczne i serotoninergiczne poprzez blokadę presynaptycznych receptorów α2. ChPL bupropionu przyznaje wprost, że mechanizm jego działania przeciwdepresyjnego nie jest znany.

Antydepresant nie jest lekiem doraźnym. Według ChPL escitalopramu poprawę stanu klinicznego uzyskuje się na ogół po 2-4 tygodniach, ChPL bupropionu zaznacza, że pełne działanie może pojawić się dopiero po kilku tygodniach, a ChPL trazodonu opisuje ujawnianie się efektu terapeutycznego po około tygodniu. Każda z tych charakterystyk uprzedza jednak, że na wyraźną zmianę bywa trzeba czekać dłużej niż kilka pierwszych tygodni.

Kolejność odczuć bywa dla pacjentów zaskakująca. ChPL escitalopramu podaje, że działania niepożądane występują najczęściej w pierwszym lub drugim tygodniu leczenia i z czasem słabną, więc niekiedy pojawiają się wcześniej niż korzyść. Nie jest to powód do samodzielnego przerwania terapii, ale powód do kontaktu z lekarzem prowadzącym.

Charakterystyki niewiele mówią o działaniu antydepresantów na zdrowego człowieka. W kontrolowanych badaniach z udziałem zdrowych ochotników sertralina nie powodowała sedacji i nie wpływała na sprawność psychomotoryczną. Przyjmowanie leku bez wskazania nie ma uzasadnienia medycznego, a niesie ryzyko działań niepożądanych i interakcji.

Ostrzeżenie z ChPL na początek leczenia i po zmianie dawki

Charakterystyki wszystkich omawianych leków zawierają w punkcie 4.4 to samo ostrzeżenie klasowe. Na początku terapii, a także po każdej modyfikacji dawki, może dojść do przejściowego nasilenia lęku, niepokoju i myśli samobójczych. Zbiorcza analiza badań z grupą placebo pokazała, że u osób przed 25. rokiem życia leczonych antydepresantami częściej dochodziło do zachowań samobójczych.

Z tego powodu ChPL zalecają ścisłą obserwację pacjenta do czasu wystąpienia poprawy, a bliscy powinni wiedzieć, na jakie sygnały zwracać uwagę: narastający niepokój, wewnętrzne rozdrażnienie, trudność w usiedzeniu w miejscu czy wypowiedzi o bezsensie życia. W takiej sytuacji trzeba bez zwłoki powiadomić lekarza prowadzącego; jeśli zagrożone jest życie, właściwym numerem jest 112.

Działania niepożądane typowe dla poszczególnych substancji

Profil tolerancji jest jednym z głównych kryteriów rozróżniania leków przeciwdepresyjnych. Poniżej zebrano informacje z punktu 4.8 ChPL poszczególnych substancji:

Sertralina: najczęściej zgłaszane są nudności; w badaniach w zespole lęku społecznego zaburzenia seksualne (niezdolność do ejakulacji) odnotowano u 14% mężczyzn wobec 0% w grupie placebo. Działania niepożądane zależą od dawki i często przemijają w dalszym okresie leczenia.
Wenlafaksyna: w badaniach klinicznych bardzo często, czyli u ponad 1 na 10 osób, pojawiały się nudności, suchość błony śluzowej jamy ustnej, bóle głowy oraz nadmierna potliwość, łącznie z potami nocnymi.
Duloksetyna: pacjenci zgłaszali przede wszystkim nudności, bóle i zawroty głowy, senność oraz suchość błony śluzowej jamy ustnej; objawy te miały zwykle niewielkie lub umiarkowane nasilenie, występowały na początku leczenia i przeważnie mijały w jego trakcie.
Mirtazapina: u więcej niż 5% pacjentów senność, uspokojenie, suchość w ustach, zwiększenie apetytu i masy ciała, zawroty głowy oraz zmęczenie.
Bupropion: bardzo często bezsenność i ból głowy, często wzrost ciśnienia tętniczego (w niektórych przypadkach znaczny), rzadko napady drgawkowe.
Wortioksetyna: bardzo często nudności, zwykle łagodne lub umiarkowane i występujące w pierwszych dwóch tygodniach; często także nadmierne pocenie się i świąd.

Wybór konkretnego leku: co ocenia lekarz

Nie istnieje lek przeciwdepresyjny właściwy dla wszystkich. Decyzja o wyborze substancji należy do psychiatry, który uwzględnia kilka grup czynników:

rozpoznanie i to, czy dana substancja ma w nim zarejestrowane wskazanie;
dotychczasową odpowiedź na leczenie i tolerancję wcześniej stosowanych leków;
choroby współistniejące, na przykład ból neuropatyczny, skłonność do drgawek czy jaskrę z wąskim kątem przesączania;
wiek pacjenta, w tym szczególną ostrożność przed 25. rokiem życia i ograniczenia u dzieci;
oczekiwany profil działań niepożądanych: senność i większy apetyt przy mirtazapinie albo bezsenność przy bupropionie;
pozostałe przyjmowane leki i możliwe interakcje.

Interakcje, które wykluczają określone połączenia

Część skojarzeń jest w ChPL przeciwwskazana, a nie jedynie niezalecana. Dotyczy to przede wszystkim inhibitorów MAO: escitalopram razem z moklobemidem, odwracalnym inhibitorem MAO-A, grozi zespołem serotoninowym, dlatego takie połączenie jest przeciwwskazane. Podobne zakazy zawierają ChPL wenlafaksyny i wortioksetyny.

Drugim przykładem jest hydroksyzyna, często przyjmowana doraźnie w lęku. Jej charakterystyka nie wymienia z nazwy całych grup antydepresantów; zakazuje natomiast łączenia jej z każdym lekiem, który wydłuża odstęp QT, a jako przykłady takich leków podaje citalopram i escitalopram. Chodzi więc o zasadę związaną z mechanizmem, a nie o zestawienie lepszych i gorszych preparatów, dlatego pełną listę przyjmowanych leków warto zawsze przekazać lekarzowi. Szerzej piszemy o tym w artykule o pytaniach lekarza dotyczących interakcji.

Zakończenie terapii i objawy odstawienne

Leków przeciwdepresyjnych nie odstawia się nagle. ChPL sertraliny, escitalopramu, wenlafaksyny i duloksetyny podają, że przerwanie leczenia, zwłaszcza gwałtowne, często wywołuje objawy odstawienia. Do najczęściej opisywanych należą zawroty głowy, zaburzenia czucia, zaburzenia snu z intensywnymi marzeniami sennymi, osłabienie, pobudzenie lub lęk, nudności, drżenie i bóle głowy.

Charakterystyki przewidują stopniowe zmniejszanie dawki rozłożone na co najmniej 1-2 tygodnie, a ChPL wenlafaksyny i escitalopramu dopuszczają w razie potrzeby nawet kilka tygodni lub miesięcy, zależnie od stanu pacjenta. Plan zakończenia leczenia ustala lekarz. Objawy odstawienne nie są tożsame z uzależnieniem: ChPL mirtazapiny zaznacza, że lek nie powoduje uzależnienia, a mimo to nagłe przerwanie po dłuższym stosowaniu może dawać objawy abstynencji.

Przedłużenie leczenia przeciwdepresyjnego na podstawie dokumentacji

Wszystkie substancje opisane wyżej szczegółowo, czyli SSRI, SNRI, mirtazapina, trazodon, bupropion i wortioksetyna, mają kategorię dostępności Rp i nie znajdują się w wykazie substancji psychotropowych. Recepta na nie nie podlega więc szczególnym rygorom przewidzianym dla benzodiazepin, ale nadal wymaga oceny lekarskiej opartej na dokumentacji.

Rozpoznanie depresji i pierwszy dobór leku to zadanie psychiatry podczas wizyty. W ramach usługi e-recepty psychiatrycznej zajmujemy się wyłącznie kontynuacją leczenia już prowadzonego i udokumentowanego. Wypełniasz formularz z wywiadem medycznym, wniosek ocenia lekarz (nadzór medyczny: lek. Damian Wojno, PWZ 3211301), a ewentualne pytania dodatkowe padają na czacie. Podstawę prawną daje art. 42 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: receptę potrzebną do dalszej terapii można wystawić bez badania, o ile przemawia za tym stan zdrowia opisany w dokumentacji medycznej.

Lekarz może poprosić o dodatkową dokumentację albo odmówić wystawienia recepty, na przykład gdy z wywiadu wynika potrzeba zmiany leku lub pogorszenie stanu. Jeżeli lekarz odmówi, opłata nie podlega zwrotowi, bo dotyczy oceny wniosku. Więcej o samej procedurze znajdziesz na stronie opisującej przebieg wniosku.

Substancje należące do tej grupy

Źródła

E-recepta psychiatryczna - wniosek wypełnisz w kilka minut.

Złóż wniosek o kontynuację leczenia · 250,00 zł

Najczęstsze pytania

Czy istnieje jeden antydepresant lepszy od pozostałych?

Nie. Badania i ChPL nie wskazują leku, który byłby właściwy dla każdego pacjenta. Psychiatra dobiera substancję do rozpoznania, chorób współistniejących, innych przyjmowanych leków i wcześniejszej odpowiedzi na leczenie. Ten sam preparat u jednej osoby przynosi poprawę, a u innej powoduje działania niepożądane, które przeważają nad korzyścią. Opinie z forów internetowych nie zastąpią tej oceny.

Czy leki przeciwdepresyjne uzależniają i czy formalnie są psychotropami?

Nie w sensie formalnym, a ChPL oceniają ryzyko nadużywania tych leków jako małe albo niewykazane. SSRI, SNRI, mirtazapina, trazodon, bupropion i wortioksetyna nie znajdują się w wykazie substancji psychotropowych i mają kategorię Rp. ChPL sertraliny podaje, że nie wykazano skłonności do jej nadużywania, ChPL trazodonu, że brak dowodów działania uzależniającego. Nagłe odstawienie może jednak wywołać objawy odstawienne, dlatego terapię kończy się stopniowo, według planu lekarza. Potoczne określenie „psychotropy” oznacza po prostu leki działające na psychikę.

Po ilu tygodniach antydepresant zaczyna przynosić efekt?

Zwykle po kilku tygodniach regularnego przyjmowania. ChPL escitalopramu podaje, że poprawę uzyskuje się na ogół po 2-4 tygodniach, a ChPL trazodonu opisuje efekt po około tygodniu. Każda charakterystyka zastrzega, że poprawa może pojawić się później. Brak efektu w pierwszych dniach nie jest powodem do zmiany dawki na własną rękę; ocenę skuteczności należy omówić z lekarzem.

Po jakie leki sięga psychiatra przy rozpoznaniu depresji?

Podstawą farmakoterapii są leki przeciwdepresyjne z kilku grup: SSRI (np. sertralina, escitalopram, fluoksetyna), SNRI (wenlafaksyna, duloksetyna), a także mirtazapina, trazodon, bupropion i wortioksetyna. Rzadziej stosuje się starsze leki trójpierścieniowe oraz inhibitory MAO. Wybór należy do psychiatry, a farmakoterapia często idzie w parze z psychoterapią.

Na czym polega działanie leku przeciwdepresyjnego w organizmie?

Lek przeciwdepresyjny zwiększa dostępność neuroprzekaźników, głównie serotoniny, noradrenaliny lub dopaminy, w połączeniach między neuronami. SSRI blokują wychwyt zwrotny serotoniny, SNRI także noradrenaliny, mirtazapina blokuje presynaptyczne receptory α2, a bupropion działa na wychwyt noradrenaliny i dopaminy. Efekt kliniczny narasta stopniowo, dlatego leki te przyjmuje się regularnie, a nie doraźnie.

Co dokładnie kryje się pod pojęciem antydepresant?

To potoczna nazwa leku przeciwdepresyjnego, czyli substancji zarejestrowanej do leczenia depresji. Wiele z nich ma w ChPL również wskazania lękowe, na przykład w lęku napadowym, fobii społecznej czy zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym, a duloksetyna także w bólu przy neuropatii cukrzycowej. Wszystkie wydawane są wyłącznie na receptę, po ocenie lekarza.

Czy można przerwać leczenie, gdy samopoczucie wyraźnie się poprawi?

Nie należy robić tego samodzielnie. Poprawa samopoczucia jest efektem leczenia, a nagłe odstawienie często wywołuje objawy odstawienne, takie jak zawroty głowy, zaburzenia czucia, bezsenność czy nudności. ChPL przewidują stopniowe zmniejszanie dawki przez co najmniej 1-2 tygodnie, przy wenlafaksynie nawet dłużej. Moment i tempo zakończenia terapii ustala lekarz prowadzący.

Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej ani indywidualnej porady medycznej. O rozpoznaniu, wyborze leku i wystawieniu recepty decyduje lekarz na podstawie wywiadu. W sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia prosimy dzwonić pod 112.